(председательствующему судье)

__________________________________________

от _______________________________________

_________________________________________,

(Ф.И.О., процессуальное положение, данные

документа, удостоверяющего личность и

полномочия)

проживающего по адресу:

__________________________________________

_________________________________________,

номер контактного телефона _______________

__________________________________________

Заявление об ознакомлении с делом/материалом

1. Прошу предоставить мне возможность ознакомления с делом/материалом

___________________________________________________________________________

(указывается номер и наименование дела (материала)

Подпись/Ф.И.О. (расшифровка):

Дата "__" _______________ 20__ г.

2. Дело/материал получил, об уголовной ответственности по части 1 статьи 294 Уголовного кодекса Российской Федерации за воспрепятствование осуществлению правосудия, выразившееся в утрате, повреждении, уничтожении выданного мне вышеуказанного судебного дела/материала или отдельных его документов, предупрежден __________________________________________________

(Ф.И.О. и подпись лица, которому передано дело,

дата выдачи дела)

3. Выдал ______________________________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись работника аппарата суда, выдавшего

судебное дело, дата)

4. Мною, _____________________________________________________________,

(должность работника аппарата суда, Ф.И.О.)

вышеназванное дело принято и проверено его состояние, в том числе наличие в нем всех приобщенных документов. ______________________________________

(дата, подпись)